Case report: contexte sanitaire Covid-19, un risque supplémentaire d’erreur médicamenteuse?

Abbes, Melissa; Presti, Coralie Lo; Bambina, Elodie; Aghazarian, Virginie; Honore, Stéphanie

Introduction: Une erreur médicamenteuse est survenue dans un service hospitalier récemment réorganisé suite au contexte sanitaire de l’épidémie Covid-19. Case report : Cas d’un patient ayant reçu un traitement ne lui étant pas destiné, sans conséquence clinique. L’objectif de notre étude est d’identifier et d’analyser à posteriori les causes de cet évènement indésirable. Matériel et méthodes: L’erreur a été déclarée en interne et une analyse systémique à postériori par la méthode REMED a été réalisée. Résultats: L’analyse de l’erreur médicamenteuse a mis en évidence plusieurs facteurs contributifs dont le réagencement récent du service suite au contexte sanitaire. Discussion: L’erreur médicamenteuse peut être due à l'organisation systémique du processus de prise en charge médicamenteuse du patient : facteurs liés au patient, à l’organisation et au management, aux pratiques et aux procédures opérationnelles ainsi qu’au professionnel de santé. Conclusion: Parmi les actions d’amélioration une révision de la localisation de la pharmacie au sein du service, un transport des patients à mobilité réduite jusqu’à celle-ci pour l’administration des traitements et un rappel aux infirmiers diplômés d’état de dé blistériser au moment de l’administration ont été proposés. Introduction: A medication error occurred in a recently reorganized hospital department as a result of the Covid-19 outbreak. Case report: Case of a patient who received a treatment not intended for him, with no clinical consequence. The objective of our study is to identify and analyse the causes of this adverse event. Methods: The error was reported internally and a post systemic analysis using the REMED method was performed. Results: The analysis of the medication error revealed several contributing factors, including the recent reorganization of the service following the health context. Discussion: Medication error may be due to the systemic organization of the patient’s medication management process: factors related to the patient, organization and management, operational practices and procedures, and the healthcare professional. Conclusion: Among the improvement actions a review of the location of the pharmacy within the department, a transport of patients with reduced mobility to it for the administration of treatments and a reminder to registered nurses to deblister pharmaceuticals at the time of administration were proposed.