Atti del 52° Congresso Nazionale: Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI)

La Regione Lombardia già dal 2001 con il primo "Manuale della cartella clinica" ed in seguito nel 2007, con la seconda edizione, ha dato indicazioni sulla redazione qualitativa di tale documento, ad esempio sull'anamnesi, diario clinico, foglio di terapia, prescrizioni/trattamenti, consensi e Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). La DGR n. VIII/9014/2009 ha stabilito quali sono gli elementi indispensabili che devono essere presenti nella cartella clinica, ai fini della rimborsabilità dei ricoveri a carico del SSL; successivamente la DGR n. IX/621/2010 assegna una percentuale di decurtazione agli elementi di cui sopra, ad esempio: assenza SDO firmata dal medico, non rimborsabilità totale (100%), verbale operatorio incompleto (decurtazione 60%) e così via, per cui la non rimborsabilità del ricovero può essere totale o parziale. L'ex-ASL Milano nel Piano Integrato dei Controlli 2014 e negli anni successivi riporta una scheda esplicativa degli item di valutazione previsti dalla normativa citata. L'Agenzia di Controllo del Sistema Sociosanitario lombardo, come da DGR n. X/6502/2017 fornisce ulteriori raccomandazioni sulla corretta compilazione della cartella clinica ed in particolar modo sul consenso informato, esame obiettivo all'ingresso, SDO, lettera di dimissione, verbale operatorio, cartella anestesiologica e cartella riabilitava.