Atti del 52° Congresso Nazionale: Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI)

La produzione delle evidenze È noto che gli interventi di Sanità Pubblica sono progettati per migliorare la salute della popolazione e/o di specifici sottogruppi e/o dei singoli e spaziano dalle vaccinazioni per la prevenzione delle comuni malattie infettive ai programmi per prevenire l'obesità tra i bambini in età scolare a campagne dirette alla disassuefazione dal fumo. Gli interventi di Sanità Pubblica devono, tuttavia, essere rigorosamente valutati per garantire che i fondi ad essa assegnati vengano spesi nel modo più efficace possibile e che gli interventi potenzialmente non efficaci o dannosi non vengano invece attuati. L'applicazione dell'approccio "evidence-based", già ampiamente e con successo adottato nella pratica clinica, presenta alcune difficoltà relativamente alle problematiche preventive e più globalmente agli interventi di Sanità Pubblica. Appare necessario, innanzitutto, superare antichi e nuovi ostacoli. Per molti interventi preventivi e di Sanità Pubblica sono tutt'oggi utilizzati studi quasi-sperimentali, trasversali o analisi time-series, che non consentono in molti casi di garantire un'adeguata qualità delle evidenze e, soprattutto, la generalizzabilità dei risultati. Nella maggioranza dei casi gli studi non possono dimostrare il rapporto di causalità con assoluta certezza. Le prove di efficacia vengono, spesso, generate nell'ambito di progetti di ricerca che devono "sopravvivere" al sistema di "revisione tra pari" che privilegia la validità interna rispetto a quella esterna. Studi approvati e finanziati, molto spesso, sono condotti in contesti di maggiore disponibilità di risorse e da personale altamente qualificato. Gli interventi che ne derivano, pertanto, possono essere difficili da attuare nel mondo reale. Emerge, pertanto, prepotente la necessità , per informare le pratiche e le politiche di Sanità Pubblica, di condurre la ricerca in condizioni molto simili a quelle reali, in cui diverse popolazioni sono esposte o non esposte a una condizione potenzialmente causale (ad esempio, una nuova politica di educazione alimentare in una scuola, nuove politiche per la disassuefazione dal fumo di tabacco) che ricalchi il disegno di uno studio in cui i partecipanti sono casualmente assegnati ai gruppi. Sebbene gli studi conosciuti come pragmatic trial, siano più soggetti a bias di selezione, questi riflettono in modo più fedele ciò che sta accadendo nel contesto reale rispetto ad uno studio metodologicamente più rigoroso e, nel contempo, offrono la possibilità di dimostrare se un intervento sanitario di documentata efficacy è dotato di effectiveness in una popolazione eterogenea in condizioni reali. Naturalmente questo approccio non è scevro di ostacoli, come evidenziato da Craig et al., che suggeriscono alcune modalità per rafforzare l'inferenza causale. Emerge, pertanto, la complessità di determinare quando l'evidenza scientifica è sufficiente per prendere decisioni sulle azioni e gli interventi da intraprendere in Sanità Pubblica sebbene, in alcune occasioni, l'attesa delle prove di efficacia comporterebbe non accettabili ritardi nell'applicazione di cruciali interventi di Sanità Pubblica.